EK-1

ATIKSU ALTYAPI TESİSLERİ BAĞLANTI KALİTE KONTROL İZİN BELGESİ 
(KANALİZASYON BAĞLANTI İZNİ)
 BAŞVURU FORMU
A.	GENEL BİLGİLER
1.	Kurum, Kuruluş veya işletmenin Ticari Unvanı:
2.	Haberleşme Adresi:
3.	Sektör türü:
4.	Tesisin Ana Üretimi: (Yan ürünler de belirtilecektir.)

ÜRÜN CİNSİ	                      KAPASİTE	

		

5.	Çalışma periyodu hakkında bilgiler:

Toplam Çalışma Süresi (İşgünü / yıl)		
Sürekli veya Kesikli (Kesikli ise günde ortalama çalıştığı süre)		
Vardiya sayısı		

6.	Toplam personel sayısı

Yönetici		
İdari personel		
İşçi		
Diğer(taşeron eleman)		

B.	TEKNİK BİLGİLER
1.	Kullanılan hammaddeler ve miktarları

Kullanılan Hammaddeler	Yıllık Kullanım Miktarı	

		

Tehlikeli Maddelerin Su ve Çevresinde Neden Olduğu Kirliliğin Kontrolü Yönetmeliği kapsamında, EK-1 veya EK-2’de belirtilen maddelerin üretimde kullanılması durumunda, söz konusu maddelerin her biri için varsa işletmenin kullandığı hammaddeler, yarı hammaddeler, madde gruplarının;
-	Adı
-	Türü
-	Miktarı
-	Her bir tehlikeli madde için prosesteki akım şeması ve dönüşümleri
-	Üretim kapasitesi ile orantılı olarak akım şeması

2.	Kullanılan suyun kaynağı, miktarı ve kullanımdan önce su tasfiyesi yapılıp yapılmadığı

	
Kaynağı	Miktarı (m3/gün)	Su Tasfiyesi Yapılıp
Yapılmadığı	
Proses suyu				
Kullanma suyu				
Soğutma suyu				
Diğer (sulama, vb)				

3.	Varsa, ön arıtma tesisinde kullanılan kimyasallar

Kullanılan Kimyasallar	Yıllık Kullanım Miktarı	

		

4.	İşletmenin oluşturduğu atık türleri ve miktarları

Atık Türleri	Miktarı (ton/gün)	
Katı Atık		
Tehlikeli Atık		
Atıksu (Farklı atıksu kaynakları mevcut ise (evsel kullanım, proses, blöf, su şartlandırma vb), her bir atıksu kaynağında oluşan atıksu miktarı (m3/gün) ayrı ayrı belirtilmelidir)		
Gaz		
Arıtma Çamuru (kuru madde)		

Tehlikeli Maddelerin Su ve Çevresinde Neden Olduğu Kirliliğin Kontrolü Yönetmeliği kapsamında, EK-1 veya EK-2’de belirtilen maddelerin üretimde kullanılması durumunda, söz konusu maddelerin her biri için:

	a-Toplam Deşarj Miktarı ( kg/yıl)
	b-Atık suda tehlikeli madde konsantrasyonu (mg/L veya µg/L)
5.	Ham atıksu özelliklerinin beyanı (Su Kirliliği Kontrolü Yönetmeliğine göre Tablo 5-
21 arasındaki ilgili sektörlere ait tabloda verilen atıksu parametreleri esas alınacaktır).
6.	Çevre kirlenmesine karşı alınan veya alınacak tedbirler (ön arıtma tesisi olup olmadığı, varsa çamur giderme yöntemi, arıtma çamuru tarımda kullanılacaksa çamur analizi, katı atık giderme işlemleri, hava kirliliği kontrolü, tehlikeli atık, ambalaj atıkları).
7.	İşletmenin parsel altyapı vaziyet planı (atıksu ve yağmur suyu hatları ile deşarj noktaları aynı pafta üzerinde farklı lejantlarla gösterilecektir), varsa ön arıtma tesisi akım şeması eklenecektir.
C.	TESİSİN YETKİLİ ELEMANLARI
a)	Genel Müdür:
b)	Teknik Müdür:
c)	Dokümanlardan sorumlu olan, gerektiğinde ilişki kurulabilecek yetkili elemanın adı, soyadı, unvanı, e-posta adresi, tel:

FİRMA YETKİLİSİ	KAŞE, İMZA	

EKLER: 
1.Dilekçe (MOSB’ye hitaben)
         2.Çevre Ve Şehircilik Bakanlığı/Müdürlüğü’nden alınmış güncel ÇED ve Çevre İzni Görüşü
3.Ön Arıtma Tesisi varsa, onaylı Atıksu Arıtma Tesisi Akım Şeması ve çamur bertarafına ilişkin belgeler
4.Kanalizasyon hattı vaziyet planı (yağmur suyu ve atıksu hatları açıkça gösterilmelidir)
5.Güncel Kapasite Raporu
6.İmza sirküleri